สรพ.จัดประชุมเชิงปฏิบัติการวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหากับมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย 9 ประเด็น หวังให้โรงพยาบาลร่วมเรียนรู้และป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากเคสที่เคยเกิดขึ้นจริง รวมทั้งกระตุ้นให้ทุกโรงพยาบาลเห็นความสำคัญในการจัดระบบป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพื่อสร้างความมั่นใจแก่ผู้รับบริการ

สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) จัดการอบรมเชิงปฏิบัติการ “การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา (Root cause analysis: RCA) กับมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย”แบบ online ในโครงการพัฒนากลไกเพื่อคุณภาพและความปลอดภัยของระบบบริการสุขภาพอย่างมีส่วนร่วม ประจำปีงบประมาณ 2565 ในระหว่างวันที่ 17 - 18 พ.ค. 2565 โดยมีผู้รับผิดชอบเรื่องงานพัฒนาคุณภาพในสถานพยาบาล ผู้รับผิดชอบระบบบริหารจัดการความเสี่ยง ตลอดจนทีมแพทย์ พยาบาล หรือผู้เกี่ยวข้องในอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ จากโรงพยาบาลที่สมัครเข้าร่วมโครงการ 2P safety Hospital ปี 2565 ที่รายงานอุบัติการณ์ระดับ E ขึ้นไป ในหมวดของมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัยเข้าร่วมการประชุมในครั้งนี้เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้การทำ Root Cause Analysis ร่วมกับผู้เชี่ยวชาญและโรงพยาบาลต่างๆ ตลอดจนร่วมกันเสนอและพัฒนาแนวทางปฏิบัติ พัฒนาระบบหรือพัฒนานวัตกรรม เพื่อแก้ไขปัญหาเชิงระบบในการป้องกัน Preventable Harms ที่สำคัญ ตามหัวข้อมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย

พญ.ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ ผู้อำนวยการ สรพ. กล่าวว่า มาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย (Essential Standard) เป็นมาตรฐานที่คณะกรรมการ สรพ.กำหนดขึ้นเพื่อใช้ประกอบในการพิจารณาและอนุมัติการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลทั้งองค์กรในขั้นที่ 3 และขั้นก้าวหน้า ซึ่งมาตรฐานนี้นำมาจาก National Patient and Personal Safety Goals โดยมีการจัดลำดับความสำคัญประเด็นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่มุ่งเน้นให้โรงพยาบาลจัดระบบป้องกัน เพื่อให้ผู้ป่วยที่มารับบริการมั่นใจได้ว่ามีการวางระบบป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในโรงพยาบาลไว้เป็นอย่างดี

ทั้งนี้ มาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย มีทั้งหมด 9 ข้อ ประกอบด้วย 1.การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตำแหน่ง ผิดหัตถการ 2.การติดเชื้อที่สำคัญตามบริบทขององค์กรในกลุ่ม SSI, VAP, CAUTI, CABSI 3.บุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติหน้าที่ 4.การเกิด Medication Errors และ Adverse Drug Event 5.การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด 6.การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด 7.ความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยโรค 8.การรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/พยาธิวิทยาคลาดเคลื่อน และ 9.การคัดกรองที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน ซึ่งทั้ง 9 ข้อนี้ เป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สามารถป้องกันได้ที่พบในระยะ 2 ปีที่ผ่านมา และค่อนข้างสอดคล้องกับประสบการณ์ที่เกิดขึ้นในระดับนานาชาติ

"เราต้องการโปรโมทเรื่องเหล่านี้ให้ผู้บริหารโรงพยาบาลเห็นความสำคัญและจัดระบบ เพราะเมื่อใดก็ตามที่เกิดเหตุไม่พึงประสงค์ นอกจากส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยโดยตรงแล้ว ยังส่งผลกระทบต่อจิตใจผู้ให้บริการที่มีความทุกข์จากการที่คนไข้ได้รับอันตรายโดยไม่ตั้งใจ นอกจากนี้ ผู้ป่วย 1 คน ถ้าบาดเจ็บจากการดูแลรักษาก็ต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น เสียค่ารักษามากขึ้น และหากไม่สามารถกลับไปทำงานหรือใช้ชีวิตตามปกติได้ ก็จำเป็นต้องมีคนดูแล ส่งผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคม"พญ.ปิยวรรณ กล่าว

พญ.ปิยวรรณ กล่าวต่อไปว่า ในการประชุมครั้งนี้เป็นการเรียนรู้จากความผิดพลาด เรียนรู้การทำ Root cause analysis ถือเป็นโอกาสอันดีที่แต่ละโรงพยาบาลจะได้นำเหตุการณ์ที่เคยเกิดขึ้นมาแลกเปลี่ยนกับผู้เชี่ยวชาญและเพื่อนจากหน่วยบริการอื่นๆ และที่สำคัญคือไกด์ไลน์ที่วางไว้เป็นเพียงแนวทางเบื้องต้น แต่ในการปฏิบัติจริงต้องมีการวิเคราะห์ให้สอดคล้องกับบริบทของแต่ละโรงพยาบาล รวมทั้งคอยทบทวน/อัพเดทแนวปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอ มีเจ้าภาพที่จะติดตามการเปลี่ยนแปลงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในส่วนที่เกี่ยวกับมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย

"เมื่อมีแนวทางปฏิบัติแล้ว สถานพยาบาลต้องแสดงอุบัติการณ์ในระบบ National Reporting and Learning System ว่า 9 ประเด็นนี้ มีจำนวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างไร และระดับความรุนแรงอยู่ในระดับใด และถ้าเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่มีความรุนแรงในระดับ E ขึ้นไป สถานพยาบาลมีระบบในการเรียนรู้และแก้ไขหรือไม่ และสิ่งที่ สรพ.เราอยากเห็นคือแนวโน้มของอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สามารถป้องกันได้มีจำนวนลดลง และอัตราส่วนเหตุการไม่พึงประสงค์ที่มีความรุนแรงในระดับ E ขึ้นไปก็ควรมีจำนวนลดลงด้วย เพราะเมื่อใดที่ลดลง หมายความว่าโรงพยาบาลมีระบบ มีวิธีการป้องกันและมีการปฎิบัติจริง"พญ.ปิยวรรณ กล่าว