Warfarin Zero Harm การพัฒนากลไกเชิงระบบ เพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา และยกระดับความปลอดภัยของผู้ป่วย

Warfarin จัดเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่ม High-risk ที่มี therapeutic index แคบและมีความผันผวนของระดับ INR สูง โดยขึ้นกับ ปัจจัยของผู้ป่วย เช่น โภชนาการ ยาอื่นร่วม และภาวะโรคเรื้อรัง จึงต้องปรับขนาดยาอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันภาวะเลือดออก หรือการอุดตัน ของลิ่มเลือด กระบวนการสั่งใช้ยา และจ่ายยาในโรงพยาบาลเป็นต้นเหตุสําคัญของ Adverse Drug Events (ADEs) กว่า 10% โดย การศึกษาสําคัญชี้ว่าข้อผิดพลาดในการคํานวณขนาดยาและกระบวนการตรวจสอบก่อนจ่ายยา มีส่วนทําให้เกิด ADEs ในผู้ป่วยในและ ผู้ป่วยนอกสถานบริการ